Здравното осигуряване в страните от Европейския съюз

*Най-ефективно работят здравноосигурителните системи, основани не само на пазарните принципи, а преди всичко на принципа на всеобщото преразпределение на риска. Здравноосигурителните системи в европейските страни се развиват паралелно с развитието на икономиките и обществата им.

От средата на 80^-те години на ХХ век започват проучвания за намиране на най-верните пътища за провеждане на реформи в здравните системи на страните от Европейския съюз (EС). Тези реформи имат своята специфика по отношение на реформата, провеждана у нас, която се изразява във факта, че те протичат в страни, които са решили своите базисни проблеми в здравеопазването и в достъпа до качествена здравна помощ и отделят около 8-11 на сто от брутния вътрешен продукт (БВП) за нуждите на здравеопазването. Изхождайки от това, страните от ЕС определят главните направления на реформите в осигурителните си системи по следния начин:

 

• провеждане на по-успешна политика за сдържане и контрол върху разходите;
• глобализация на системите за здравно осигуряване;
• въвеждане на пазарни модели с държавно регулиране за по-справедливо разпределение на риска между осигурителните органи.

Политиката за сдържане на осигурителните разходи е свързана преди всичко с прилагането на контролни механизми по отношение на ценообразуването (например в Холандия и Ирландия се прилагат от 2 до 4 различни цени за заплащане на общопрактикуващите лекари, а в Германия се прилага тарифна система за заплащане на лекарите на свободна практика в рамките на ограничен лимит от средства.). От друга страна, разширява се политиката на поделяне на разходите между осигурените лица, изразяваща се в по-голямото участие на гражданите и пациентите в плащането на услугите и потребителските такси в момента на консумацията.

Глобализацията на социалните здравноосигурителни системи тепърва ще поставя своите проблеми. Повод за това дават някои решения на Европейския съд по правата на човека по отношение на прилагането на правата на осигурени лица, произтичащи от фундаменталните принципи за свободно движение на хора, стоки и услуги в рамките на ЕС, които се сблъскват с рестриктивната политика на националните осигурителни фондове.

Пазарната организация на осигурителните системи се препоръчва в съчетание с механизми за регулиране, които не ограничават солидарността и са насочени към премахване на несправедливостта в осигуряването и достъпа до здравна помощ. Този подход се определя като смесен социално-пазарен модел и се оценява като най-ефикасен за реформиране на системите на здравеопазването. Неговите преимущества се изразяват във:

• независимост на финансирането от предоставянето на здравни услуги;

• задължително участие на гражданите в осигуряването за гарантиран пакет от услуги;

• доброволно участие на гражданите в конкурентен пазар за покупка на допълнителни осигуровки извън този пакет;

• множество конкуриращи се фондове с частна и обществена собственост;

• личен избор на фонд за гарантиран пакет, като фондът следва да приеме всички желаещи;

• заплащане на два вида вноски от осигурените лица - с еднакъв процент от дохода за осигуряване на солидарността и фиксирани вноски в зависимост от здравния риск: на пазарен принцип;

• конкуренция на фондовете по размера на втората вноска, по допълнителните осигуровки и по качеството на осигуряване.

Западноевропейските страни през последните двадесет и пет години непрекъснато са реформирали своите здравни системи. Тези реформи имат някои общи черти, които биха могли да се групират в три основни категории:

• Първо, страните се стремят да поставят разходите за здравеопазване в съответствие с наличните ресурси. С намаляването на темповете на икономически растеж през 80-те и 90-те години на XX век в сравнение с бурния растеж в периода след Втората световна война разходите за здравеопазване са имали тенденция да „изконсумират" нарастващ дял от БВП. Поради това отделните страни са взели мерки да сдържат медицинските разходи в разумни граници, без да се прекратява предлагането на обслужване с високо качество, изисквано от населението.

• Втората цел на тези реформи е била превръщането на здравеопазването в по-справедлива система. Общопризнато е, че здравните грижи трябва да се предлагат в еднаква степен и че осигуряването на минимален пакет здравни услуги за цялото население има своите положителни последици. Въпреки всичко в редица държави достъпът до медицинска помощ продължава да е нееднакъв, което задълбочава социалните проблеми.

• Трета цел е била подобряването на ефективността и качеството на предлаганите услуги посредством микроикономически реформи в сектора здравеопазване. Реформите се различават по вид в различните страни. Там, където се смята, че неефективността се дължи на отсъствието на конкуренция, са взети мерки за създаване на конкурентен натиск. От друга страна, където проблемът се свежда до свръхпредлагане на услуги, са взети мерки за въвеждане на стимули за изпълнителите.

Всички системи на здравно осигуряване в ЕС се опират върху разнородни източници на финансиране, които обаче – пряко или не - са под контрола на държавата. Делът на директните плащания (т. нар. со-рауment) за извършени здравни услуги е с тенденция към известно нарастване. Причината затова са високите цени на медицинските услуги и недостигът на средства във фондовете (особено в страните от Централна и Източна Европа) за покриване на направените разходи. При свободното движение на хора в рамките на Европейската общност целта на отделните държави е да се ограничи т. нар. „здравен туризъм", поради което с правните актове на ЕС са определени конкретни правила за предоставянето на медицински услуги на територията на Общността. Те са валидни за цялата територия на страните-членки на Европейския съюз и в държавите от Европейската икономическа общност.

Задължителното и доброволното здравно осигуряване се управляват от здравноосигурителни каси или фондове, които са самоуправляващи се организации. Задачата им е да поемат разходи по здравеопазване за сметка на онази част от дохода на осигурените, която постъпва в тях под формата на вноски.

Повечето данъчно финансирани здравни системи разполагат с единна държавна система на здравеопазване, в която здравните услуги се извършват с посредничеството на едно държавно ведомство. Това обаче не означава, че самата държава от свое име предлага здравни услуги и че медицинският персонал е в трудови правоотношения с нея. Единствено в Гърция и Португалия повечето лекари от извънболничната медицинска помощ са държавни служители.

Във всички страни от ЕС е обсъждан въпросът за създаване на единно държавно ведомство за здравно осигуряване, което да се разпорежда с ресурсите и да осигурява ползването на здравни услуги. Съществуват най-различни мнения по въпроса, но в нито една от страните няма чисто държавно здравно осигуряване. Дори се наблюдава тенденция към ограничаване на ролята на държавата, например във Великобритания и Италия. В първичната медицинска помощ лекарите по принцип са изпълнители въз основа на договори.

По-различно е положението при болничното лечение, което изисква повече средства. В някои страни (Дания, Италия и Ирландия) болниците като правило са под контрола на държавата, докато в Германия, Франция и Белгия частният сектор има голям дял в болничната помощ. В редица страни (Великобритания, Португалия и Ирландия) държавата предоставя във все по-голяма степен самостоятелност на болниците.

През 2003 г. в Брюксел България затвори преговорна глава №2 „Свободно движение на хора", част от проблемите в която се отнасят и до координацията на социалноосигурителните схеми на държавите от ЕС. Ключови елементи на двустранните и многостранните международни споразумения в областта на общественото осигуряване са юридическите правила, които правят опит да осигурят непрекъснатост на социалната закрила на лицата, свободно придвижващи се на територията на ЕС. Тези правила предвиждат механизми за трансгранична координация на разпоредбите за общественото осигуряване. Регламентите, приети на основание чл. 42 от Договора на Европейската общност (ДЕО), имат само ограничителна цел - те са предназначени не да хармонизират (уеднаквят), а само да координират националните системи за обществено осигуряване. Регламентите не засягат отличителните характеристики на различните национални системи за обществено осигуряване.

Двата регламента, имащи пряко отношение към координацията на националните осигурителни системи в ЕС, са Регламент (ЕИО) 1408/71 и Регламент (ЕИО) 574/72. Регламентите са част от европейското право. Правният ранг на тези актове означава, че те имат пряко приложение в държавите-членки на ЕС, т. е. автоматично стават част от законодателството на всяка държава членка, без да е необходимо транспониране, както е при директивите на ЕС. Всяка бъдеща държава членка подготвя анекси за влизане към двата цитирани регламента. Тези анекси съдържат специфични технически пояснения на съответната страна, свързани с конкретната реализация на разпоредбите на тези регламенти съобразно вътрешното законодателство. Анексите се одобряват от Административната комисия на работниците мигранти, след което стават неразделна част от Договора за присъединяване на съответната страна. От 2007 г. регламентите ще станат част от националното законодателство на България.

Регламент 1408/71 съдържа унифицирани критерии за определяне на приложимото законодателство, като по правило се приема, че спрямо гражданина се прилага законодателството на държавата, където работникът, служителят или самостоятелно заетото лице работят, независимо от тяхното местоживеене. В настоящия момент при разширяването на ЕС се налага осъвременяване на съдържанието на Р 1408/71. Поради непълноти в персоналния и материалния обхват Регламент 1408/71 е разширен и опростен от нов регламент - № 883/2004 г. Очаква се новият регламент да влезе в сила през 2006 г., когато ще бъде изготвен и приет новият процедурен регламент, който ще замени Регламент 574/72.

Превод Мариета Фиркова